Диетические рекомендации для беременных с фенилкетонурией
Институт матери и ребенка в Варшаве
Синдром материнской фенилкетонурии
1934 - Asbjørn Følling – первое описание фенилкетонурии
1953 –dr H. Bickel (prof.Gerrard, dr E. Hickmans, dr L. Woolf) низкофенилаланиновая диета - успешный способ предупреждения умственной отсталости у больных
60-еые годы - скрининг заболеваний у новорожденны → профилактическое лечение → правильное развитие детей – здоровые, взрослые, счастливые семьи, но....
1957 – Dent впервые связал умсвенную отсталость детей, рождённых женщинами больными ФКУ с повышенным уровнем фенилаланина в крови матери
Частота врожденных пороков тем больше- чем выше уровень фенилаланина в крови беременной
Rouse et al.-1997 (International Collaborative Study of Maternal Phenylketonuria 1984-1996)
Критический период развития центральной нервной системы, черепа и серца – 5-8 недель из последнего менструального периода
Может ли женщина с фенилкетонурией родить здорового ребенка?
Да, но...уровень фенилаланина в крови женщины должен оставаться в пределах 2 – 6 мг % (4 мг %) в перёд всей беременности (проф. Кох)
У женщин, которые не соблюдают низкофенилаланиновой диеты во времия беременности, большой риск рождения ребёнка с синдромом МФКУ - материнской ФКУ (Lee, Ridout, Walter& Cockburn, 2005)
Почти 75% женщин не соблюдало диеты до беременности (Koch et al., 1999)
Уровень ФА у плода 1,5-2 раза больше чем в крови матери → тератогенное воздействие на плод → МФКУ (Friedman&Hanson,2002)
Cходство между влянием высоких уровней материнского ФА и алкоголя на развивающийся плод (Lipson et al. ,1984)
Необходимость соблюдания низкофенилаланиновой деты в период беременности!
Если лечение было прекращено - на 3 месяца до зачатия – возвращение к диете - ↓ ФА до 6 мг% (до зачатия и во времия всей беременности) (Lee et al.,2005)
- возврат к лечению , но не позже 8 недели беременности! (Levy et al.)
Основной принцип диетотерапии ФКУ
Специальная диета, с резким ограничением фенилаланина!
Исключение продуктов содержащих большое и среднее количество фенилаланина
Потребление продуктов с низким содержанием фенилаланина
Синтетическая смесь аминокислот (формула не содержащая фенилаланина
Источник белка- аминокислотная смесь (80% белка)
Источник энергии - углеводы (55%): малобелковые продукты, овощи, фрукты
- жиры (30%)
- насыщенные жирные кислоты (ок. 10%)
- незаменимые ненасыщенные жирные кислоты – LCPUFA (4-8%) - рапсовое масло, соевое масло
линолеиновая кислота (С18:2n–6) - 13г;
α-линоленовая кислота (С18:3n-3) – 1,4г.
Источник витаминов и минеральных веществ- аминокислотная смесь
(Acosta P. Nutrition Management of Patients with Inherited Metabolic Disorders, 150-153)
Как принимать формулу - синтетическую смесь аминокислот
Полная доза
Не оставлять осадка на дне (тирозин)
Суточная доза разделена на минимум 3 – 4 части
Ежедневно!
Диетические рекомендации
Срок беременности, вес
Индивидуальная толерантность фенилаланина
Состояние здоровия
Вкусовые предпочтения
Образ жизни, проффесиональная активность
Доступность продуктов
Материальные возможности семьи
Подготовка к беременности
Постоянный контакт с поликлиникой метаболических заболеваний (даже если диета не соблюдается!)
Информация о синдроме материнской фенилкетонурии и возможности профилактики (конференции, семинары – научные, кулинарные, психологические...)
Обучение как планировать диету
Обучение пересчёта суточного потребления фенилаланина
Практические советы
Женщина соблюдает низкофенилаланиновую диету без перерыва
- контроль уровния ФА 1х в неделю
- ↓фен до 2 – 4 мг%
- если нужно – изменение аминокислотной смеси на препарат, используемый во время беременности
→ беременность
Женщина без диеты
- встреча с врачом – метаболистом
- постепенное ограничение суточного потребления фенилаланина - в начале до 600 мг в сутки
- малобелковые продукты – хлеб, макаронные изделия, рис...
- выбор аминокислотной смеси (формулы)
- постепенное возмещение натурального белка формулой - постепенное исключение из рациона всех высокобелковых продуктов: мяса, рыбы, молока, бобовых овощей и пр.)
- контроль уровния ФА в крови 1 раз в неделю
- ФА в крови 2-4 мг %
→ беременность
Беременность незапланированная
Женщина без диеты - срочная встреча с врачом - метаболистом
- срочное, снижение уровния ФА в крови до 2 – 4 мг%
- ограничение суточного потребления фенилаланина до 100 – 200 мг
- выбор аминокислотной смеси (формулы)
- малобелковые продукты – хлеб ФКУ, макаронные изделия ФКУ, рис ФКУ...
- контроль уровня ФА 2 – 3 раза в неделю
- ↓ФА до 2 – 4 мг%
- психологическая поддержка
- поддержка семьи
Успех лечения во время беременности
Сотрудничество разных специалистов:
гинеколог, врач-метаболист, психолог
Возможность систематического контроля уровня ФА (проба крови на фильтровальной бумаге)
Социальная поддержка (психологичеслая, материальная)
Главное – тщательное соблюдание диеты!
Исключение натурального белка из рациона, без потребления аминокислотной смеси – недопустимо.
GeneReviews [Internet]. Mitchell JJ. Sciver CR. Phenylalanine Hydroxylase Deficiency. University of Washington, Seatlle; 1993-2000 Jan 10 [updated 2010 May 04]
Препараты для беременных
Рекомендуемое потребление в сутки во время беременности
БЕЛОК
1,1 г/кг веса (ок. 70г) - I триместр беремености
1,2-1,3 г/кг веса (ок. 85г) - II триместр беременности
1,4-1,5 г/кг веса (ок. 100г) - III триместр беременности
ЭНЕРГИЯ
1650-2300 кксал - I триместр беремености
ок. 2000-2650 кксал - II триместр беременности
ок. 2100-2750 кксал - III триместр беременности
> 19 лет- мин. 35 ккал/кг
< 19 лет – мин. 45 ккал/кг
Углеводы - 360-430 г (55% )
Сахароза - 10%
Целлюлоза - 20-40 г
(Acosta P. Nutrition Management of Patients with Inherited Metabolic Disorders, 150-153)
Микроэлементы и витамины:
Кальций – 1200 мг
Цинк – 20 мг
Витамин А – 1000 µг (из препарата) - не назначать дополнительно – возможно тератогенное воздействие в I триместре (приём > 7800 µг – часто черепно-лицевые деформации, патология нервной системы, патология тимуса и сердца)
Витамин В 12 – 4 µг
ФЕНИЛАЛАНИН
ЗАВИСИТ ОТ ЛИЧНОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ !
200-600 мг - I триместр беремености
200-900 мг - II триместр беременности
300-1200 (1500) мг - III триместр беременности
Значительное увеличение толерантности фен в III триместре беременности
ТИРОЗИН 4,5-7,5 г (в среднем – 5 г)
Контроль лечения
Регулярное определение уровня в крови:
- Фенилаланин - 2 раза в неделю
- Белок - 1 раз в месяц
- Тирозин 1 раз в месяц
- Общий анализ крови 1 раз в триместр
Перёдический амбулаторный контроль 1 раз в триместр
- врач, диетолог, психолог
- биохимические анализы: фенилаланин, тирозин, общий анализ крови,
уровень общего белка и альбуминов в крови, железа, ферритина, Вит. В12, фолевой кислоты
Регулярный гинекологический контроль
УЗИ - 16 – 20 – 32 недели беременности
ВСЕГДА ПО НЕОБХОДИМОСТИ
Рекомендуемые уровни фенилаланина и тирозина во время беременности
ФЕНИЛАЛАНИН
2-6 мг % (120 – 360 µмол/л) - США
1-4 мг % (60 - 240 µмол/л) - Германия, Соединенное Королевство, NIH Consensus Statement Online(October 16-18, 2000); 17 (3): 1-27
ТИРОЗИН
0,90 ± 0,40 мг % - I триместр беременности
1,04 ± 0,44 мг % - II триместр беременности
0,99 ± 0,49 мг % - III триместр беременности
Acosta P. Nutrition Management of Patients with Inherited Metabolic Disorders, 150-153
Беременность у женщины с гиперфенилаланинемией
Уровень фенилаланина 6 мг% - 10 мг% - контроверсии - лечить? не лечить?
- Наблюдение в поликлинике метаболических заболеваний
- контроль уровня ФА в крови 1 раз в неделю
- частичное ограничение потребления натуральных белков → аминокислотная смесь
- обычно строгая диета не нужна
Амбулаторный контроль - как у беременных с классической ФКУ
Практические советы
Диета разнообразная, содержащая все питательные вещества, витамины, микроэлементы
Красиво приготовленная еда
Ограничение сладостей, соли, кофе
Исключение алкоголя
Высококалорийная малобелковая пища - важный и необходимый источник углеводов
Изменения диеты согласно индивидуальной толерантности фенилаланина, прибавки веса, результатов биохимических анализов крови
Как расшириять диету в течение беременности?
I триместр
- в основном мучные изделия
- овощи, фрукты, жиры
II триместр
- дополнительно больше источников фенилаланина, например: желток, жирная (30-36%) сметана, сало
III триместр
- дополнительно „запрещенные продукты”, например: небольшое количество ветчины, мяса, йогурт
Ежедневный тщательный подсчет суточного потребления белка, фенилаланина, калорий – согласно с рекомендациями диетолога
Что делать, если
Тошнота и рвота
- суточная доза безфенилаланиновой формулы разбивать на много маленьких частей
- формула холодная, из холодильника
- частые приемы пищи, небольшие порции, по возможности
– любимые продукты
- между едой сосать маленькие кусочки льда
Запор
- больше жидкостей - негазированная вода, вода с мёдом
- больше целлюлозы (овощи, фрукты, отруби)
- добавка растительных масел к пище
- пробиотики
- пища варeная, не жареная
Госпитализация
- взять с собой формулу, малобелковые продукты (хлеб, макароны, рис и пр.)
- информация медперсонала о заболевании и принципах диетотерапии
- контакт с диетологом или врачом-метаболистом
- Чуство голода
- мелкие закуски между основными блюдами (желательно овощи и фрукты, не сладости)
- следить за прибавкой веса
Биологическая роль полиненасыщенных жирных кислот
Положительное воздействие на развивающийся плод (Cochrane Review – Makrides et al. 2006)
- профилактика преждевременных родов
- положительное влияние на вес ребёнка при рождении
- положительное влияние на развитие речи, когнитивные функции детей грудного возраста и умственное развитие старших детей (341 женщин, Норвегия, 10 мл масла из трески в сутки, с 8 нед. берем. до 3 мж, 4 гж + 4 бала коэффициент умственного развития – IQ) (Helland et al.)
Положительное воздействие на здоровье беременной женщины
- ↓ частоты преэклампсии (Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 3)
- ↓ частоты депресии во времия беременности и депрессии после родов
(Sontrop J, Avison WR, Evers SE et al.; Hibbeln JR, 2000)
Причины недостатка полиненасыщенных жирных кислот
Исключение из диеты натуральных источников полиненасыщенных жирных кислот (молоко, мясо, печень, рыбы, яйца)
Недостаточная суплементация полиненасыщенными жирными кислотами LC-PUFA безфенилаланиновых смесей аминокислот ( XP Analog LCP - LC-PUFA + пребиотики )
Больные с ФКУ, в том числе беременные, могут получить выгоду с употребления LC-PUFA (Koletzko et al.)
Нужно ли это?
Тщательное соблюдание низкофенилаланиновой диеты, постоянные пересчёты фенилаланина, белка, калорий, взвешивание продуктов, анализы крови – это всё тяжёлое и утомительное мероприятие.
Диета матери – это первый и самый важный подарок, который мать даёт своему ребёнку.
Эффективный способ лечения синдрома МФКУ хорошо изучен и доступен. Мы не имеем права отказаться от использования достижений науки.