ГлавнаяО заболеванииДиетаКонсультацияРецептыФорумБлогиМастерклассНовостиФКУ АкадемияКонтакты
Разделы
Ребенок и фенилкетонурия. Что необходимо знать родителямЧто такое Фенилкетонурия (ФКУ), диагностика, лечениеКак жить с фенилкетонуриейИнструкции родителям ребенка с фенилкетонуриейКак мотивировать ребенка соблюдать диету ФКУПричины колебания уровня фенилаланинаФенилкетонурия у подростков и взрослыхФенилкетонурия и беременностьВы и фенилкетонурияФенилкетонурия и интеллектФенілкетонурія. Загальна інформаціяСхема диспансерного спостереження при ФКУРекомендований рівень ФА«ХАРЧОВИЙ СВІТЛОФОР»Організація дієтотерапіїМетодика розрахунку потреб у білкуМатеринська фенілкетонуріяДієтичне лікування при атипової формі ФКУОцінка психомотороного розвитку дитини Фенилкетонурия - диета на всю жизнь. Польский опытНейротоксичность фенилаланинаРекомендации по лечению ФКУ в ПольшеСостояние костной ткани при фенилкетонурииМатеринская фенилкетонурияПрофилактика материнской ФКУ - польский опытКак улучшить соблюдение диеты ФКУДеятельность пациентов с ФКУ в ПольшеРуководство по медикаментозному и диетическому лечению ФКУСовременные подходы в лечении ФКУ. КуванБНАК - препараты для лечения фенилкетонурии
Подписка
подписка на новости Получайте новости на e-mail подписавшись на наши рассылки:

Новости Украинской ФКУ организации

Подписаться письмом

Дієтичне лікування при атипової формі ФКУ

Для варіантів недостатності ВН4, які призводять до ГФА, потрібно зниження або нормалізація рівня ФА в крові. Тому для пацієнта з недостатністю ВН4, якого не можна належним чином лікувати шляхом заміщення ВН4 (наприклад в країнах, де ВН4 недоступний для терапевтичного використання, або для пацієнтів з недостатністю DHPR), повинна встановлюватися допустима доза ФА, з плануванням ефективної, індивідуалізованої дієти з обмеженням споживання ФА і з використанням добавок, що не містять ФА. У пацієнта з недостатністю ВН4, ймовірно, спостерігається деякий синтез ВН4, так як для розвитку плоду потрібно цей кофактор.

Однак рівні ФА, що вважаються прийнятними для пацієнтів з ФКУ, можуть бути занадто високими для пацієнта з недостатністю ВН4: досить складно нормалізувати церебральні рівні ВН4, тому що будь-яке підвищення церебрального ФА буде поєднуватися з вже порушеним метаболізмом нейротрансміттерів. З цієї причини передбачається, що при недостатності ВН4 дієта з обмеженням споживання ФА має бути строгою, щоб підтримувати рівень ФА в крові в нормальних межах або якомога ближче до них.

Недостатність фолату (фолієвої кислоти) може знижувати придатність ВН4 для використання, тому фолатне заміщення може зробити сприятливий вплив на пацієнтів з недостатністю ВН4. Фолат метаболізується в свої біологічно активні форми (тетрагідрофолат і 5-метілтетрагідрофолат) за допомогою дигідрофолатредуктази (DHFR). Однак DHPR вимагає підтримки фолату в ЦНС в його біологічно активної, скороченої формі, де рівні DHFR є низькими (у пацієнтів з DHPR вимагається вимірювання рівня 5-метілтетрагідрофолата в цереброспінальній рідині з метою контролю за недостатністю фолату). Відповідно до цього, фолатне заміщення має досягатися шляхом введення фолінової кислоти (Лейковоріна), яка не вимагає DHFR для перетворення в біологічно активний редукований фолат. Встановлено, що у пацієнтів з недостатністю DHPR, лікування за допомогою фолінової кислоти подвоює циркулюючі рівні L-3-4-гідроксіфенілаланіна та інших сполук, асоційованих з синтезом моноамінових трансміттерів.

Додаток 15

до уніфікованого клінічного протоколу

первинної та вторинної (спеціалізованої)

медичної допомоги «Фенілкетонурія»

Алгоритм проведення 3-х денного тесту навантаження з BH4

1. Необхідні вихідні данні:

  • Концентрація ФА > 6,6 мг/% (400 мкмоль/л)
  • Постійне надходження білку на протязі тесту
  • Відсутність гострого інфекційного процесу

2.Дозування:

  • 1-й день: без прийому Сапроптерину (Куван)
  • 2-й день: 20мг/кг рer оs.
  • 3-й день: 20мг/кг рer оs.

3.Забір крові на протязі тесту:

  • 1-й день: 0 годин, 8, 16 и 24 години (з метою визначення рівня ФА, тирозину, біоптерину)
  • 2-й день: 0 годин, 8, 16 и 24 години (з метою визначення рівня ФА, тирозину, біоптерину)*
  • 3-й день: 0 годин, 8, 16 и 24 години (з метою визначення рівня ФА, тирозину, біоптерину)*

*0 годин 2 дня = 24 години 1-го дня, а 0 годин 3 дня = 24 години 2-го дня

Інтерпретація тестів

1.Тест вважається позитивним, якщо концентрація ФА знижається мінімум на 30% в 16-24 годині тесту на 2-й та 3-й день.

2.Незначне зниження концентрації ФА може спостерігатися вже після закінчення 8-ої години тесту.

3.Редукція концентрації ФА менш чим на 30% свідчить про відсутність ВН4 залежності.

4.Повна ВН4 залежність – тест позитивний на 3 день.

5.Якщо спостерігається зниження концентрації ФА на 2-й, а не на 3-й день - тест вважається негативним з точки зору ВН4 залежності.

Методи лікування різних форм недостатності ВН4

МутаціяСтандартні терапевтичні втручанняІнгібітори і агоністи*
GTPCH► L-3-4-гідроксіфенілаланін (1-15 мг/кг/добу) ** ► Карбідопа ► 5-гідрокситріптофан (1-9 мг/кг/добу) *** ► ВН4 Сапроптерін (Куван - 5-10 мг/кг/добу)► Селігілін (0,1-0,3 мг/кг/добу) ► Перголід (0,006-0,75 мг/кг/добу) ► Бромокриптин  (0,25-0,5 мг/кг/добу) ► Ентакапон (30 мг/кг/добу)
DRD/аутосомно-домінантна недостатність GTPCH►   L-3-4-гідроксіфенілаланін (1-12 мг/кг/добу) ►      Карбідопа-
PTPS (легка форма)Сапроптерін (Куван - 5-10 мг/кг/добу)-
PTPS (важка форма)► L-3-4-гідроксіфенілаланін (1-15 мг/кг/** ► Карбідопа ► 5-гідрокситріптофан (1-9 мг/ кг/добу)*** ► Сапроптерін (Куван - 5-10 мг/кг/добу)► Селігілін (0,1-0,3 мг/кг/добу) ► Перголід (0,006-0,75 мг/кг/добу) ► Бромокриптин (0,25-0,5 мг/кг/добу) ► Ентакапон (30 мг/кг/добу)
DHPR► L-3-4-гідроксіфенілаланін (1-15 мг/кг/добу) ** ► Карбідопа ► 5-гідрокситріптофан (1-9 мг/кг/добу)*** ► Фолінова кислота (5-20 мг/добу) ► Дієта з обмеженням споживання ФА► Селігілін (0,1-0,3 мг/кг/добу) ► Перголід (0,006-0,75 мг/кг/добу) ► Бромокриптин (0,25-0,5 мг/кг/добу) ► Ентакапон (30 мг/кг/добу)
SR►L-3-4-гідроксіфенілаланін (1-10 мг/кг/добу) **** ► Карбідопа ► 5-гідрокситріптофан (1-9 мг/кг/добу)****   
PCBD Сапроптерін (Куван - 5-10 мг/кг/добу) Тільки новонароджені, для віку більше 1 року лікування не потрібне 

* - з розподілом добової дози на 3 прийоми

 

Дози деяких трансміттерних попередників змінюються залежно від віку таким чином:

** L-3-4-гідроксіфенілаланін (для підтримки синтезу дофаміну і норадреналіну [норепінефрину]:

• 1-3 мг/кг/добу у новонароджених

• 4-7 мг/кг/добу для віку менш 1-2 роки

• 8-15 мг/кг/добу для віку більше 1-2 року

*** 5-гідрокситріптофан (для підтримки синтезу серотоніну):

• 1-2 мг/кг/добу у новонароджених

• 3-5 мг/кг/добу для віку менш 1-2 роки

• 6-9 мг/кг/добу для віку більше 1-2 року

**** L-З-4-гідроксіфенілаланін:

• 1 -3 мг/кг/добу у новонароджених

• 4-10 мг/кг/добу для віку більше 1-2 років

Сапроптерін є синтетичною формою природно зустрічаємого кофактору ВН4. Хоча із-за відсутності дефіциту ендогенного ВН4, деякі пацієнти з дефіцитом ФАГ, у яких є якась залишкова ферментативна активність, реагують на прийом Сапроптеріну підвищенням метаболізму ФА в ТИР. Механізм за допомогою якого залишкова активність ФАГ підвищується є неясним, але ВН4 може діяти як фармакологічний шаперон, що приводить до покращення модифікації та підвищення стабільності мутантного білка. Приблизно 25-50% пацієнтів з дефіцитом ФАГ реагують на Сапроптерін. Пацієнти з легким дефіцитом ФАГ мають велику ймовірність позитивного ефекту від лікування, що обумовлено наявністю деякої кількості стабільного білка для функціонування Сапроптеріну. Проте, незначна реакція спостерігається навіть у пацієнтів з повним дефіцитом ФАГ. Сапроптерін зазвичай призначається один раз на день в дозуванні 5-200 мг/кг. Найпоширеніше використовуване дозування для початку і підтримки - 20 мг/кг. Під час клінічних досліджень не було виявлено серйозних побічних ефектів Сапроптеріна. До початку лікування Сапроптеріном, слід провести аналіз на реакцію пацієнта. Такі дослідження проводяться в Європі під час початкової діагностики, але в Сполучених Штатах такої практики немає. Якщо дослідження проводиться в ранньому дитинстві, то рекомендується зниження рівнів ФА спочатку до 480-600 мкмоль/л. Сапроптерін використовується у віці до 4 -х років при дефіциті ФАГ і для пацієнтів з порушенням синтезу біоптеріна. Реакція на прийом Сапроптеріна зазвичай визначається отриманням показника середнього рівня ФА в крові в день початку лікування і потім починаючи з щоденної дози Сапроптеріна 20 мг/кг. Додаткові рівні ФА в крові потім визначаються регулярно, зазвичай через 24 години, 1 тиждень, 2 тижні, а в деяких випадках 3 або 4 тижнів. Дослідження при дозах < 20 мг/кг недооцінює ступінь реакції і не рекомендується. Значне зниження ФА в крові очікується у тих, хто реагує, як тільки лікування розпочато за умови, що дієта залишається незмінною на весь період дослідження. Для визначення того, що дає значне або сприятливе зниження у кожного окремого пацієнта, необхідна клінічна оцінка. У більшості пацієнтів, що реагують на Сапроптерін, спостерігається швидке зниження рівня ФА, але іноді спостерігається затримка в 2-4 тижні. У пацієнтів з низьким рівнем ФА - 180 мкмоль/л або нижче, рідко спостерігається суттєве зниження рівня ФА, навіть якщо вони реагують на Сапроптерін. У цих пацієнтів реакція повинна бути визначена додатковим додаванням ФА в дієту, щоб визначити чи досягнута переносимість ФА, тобто збереження низьких рівнів ФА при підвищеному вмісті ФА в дієті. Поліпшення нейропсихіатричних симптомів або збільшення переносимості ФА в дієті без зниження ФА в крові у будь-якого пацієнта є показником для продовження лікування. Для пацієнтів, які здатні зберігати рівні ФА в крові в бажаних межах тільки одним дієтичним лікуванням, головна користь від лікування Сапроптеріном це те, що він підвищує толерантність до білку в дієті і переносимість ФА у реагуючих пацієнтів, дозволяючи введенню більшої кількості природного білка в дієту. У деяких пацієнтів підвищення може бути суттєвим (у два - три рази) і впливає на якість життя. Для більшості пацієнтів, що реагують на Сапроптерін, користь є такою, що слід продовжувати тривалу терапію.

 - Сапроптерін є зараз єдиним схваленим (Управлінням з контролю якості харчування і лікарських засобів) медикаментом для лікування дефіциту ФАГ і може бути корисний у зниженні рівня ФА у реагуючих пацієнтів.

 - Досвід застосування Сапроптеріна до віку 4 -х років є обмеженим.

- Реакція на Сапроптерін точно не передбачувана генотипом і, отже, повинна бути задокументована офіційним дослідженням