Материнская фенилкетонурия

Божена Дидыч, Университетская детская больница, Краков

Наиболее вероятная причина симптомов материнской фенилкетонурии – тормозящее влияние высоких концентраций ФА на синтез структуральных белков, что препятствует правильному развитию структуры органов и систем. Фенилаланин оказывает токсическое действие на формирующиеся системы ( сердечно-сосудистую, мозг, пищеварительный тракт, костную систему) 

• 1956 год - Американский педиатр Dent обратил внимание на проблему врождённых пороков у детей матерей с гиперфенилаланинемией.

• 1967 год - Stevenson i Huntley постулировали, что высокие концетрации фенилаланина в сыворотке крови беременной женщины с фенилкетонурией могут быть причиной рождения ребёнка с низкой массой тела, микроцефалией, пороками костной и сердечно-сосудистой систем.

• 1970 год - описано 79 новорожденных у матерей с фенилкетонурией, которые родились с врождёнными пороками.

• 1971 год - Hawell i Stevenson описали 42 случая, а в 1973 - Peny 104 случая детей матерей с гиперфенилаланинемией, у которых отмечено причинно-следственную зависимость между степенью интелектуального недоразвития, а величиной концентраций фенилаланина в сыворотке крови матери.

• При концентрации фениланина > 20mg/dl (1 200 мкмоль/л) в сыворотке крови беременной женщины:

• отставание интеллектуального развития тяжёлой степени - 77% детей,

• отставание интеллектуального развития лёгкой степени - 23% детей

• При концентрации ФА 10-20mg/dl (600-1 200 мкмоль/л) в сыворотке крови беременной женщины:

• отставание интеллектуального развития тяжёлой степени - 52%,

• отставание интеллектуального развития лёгкой степени - 39% детей

Высокие уровни ФА во время беременности приводят к:

- микроцефалия, интелектуальное недоразвитие

- врождённые пороки сердца (TOF, CoA, VSD, ASD, PDA, HLHS)

- врождённые пороки пищеварительного тракта (атрезия пищевода, атрезия двенадцатиперстной кишки, атрезия анального отверстия)

- пороки костной системмы (синдактилия, вывих бедренных суставов, сокращение длинных костей)

Ведущие признаки материнской ФКУ - врожденные пороки сердца, патогенез микроцефалии

• Повреждение сердца плода происходит в I триместре беременности:

• между 12 а 20 неделей беременности - нарушения миграции невронов

• от 8 до 20 недели эмбрионального развития – пороки развития corpus callosum

• вторая половина беременности - снижение густоты рецепторов для невротрансмиттеров

• нарушения развития синапсов

Примеры из жизни

Под наблюдением Кабинета Фенилкетонурии в детской больнице Кракова в 2009 году находилось 430 пациентов с гиперфенилаланинемией в возрасте от 0 до 56 лет, в том числе 81 женщина старше 16 лет.

Ретроспективно проанализированы все беременности  с 1985 по 2009 год

• • классической фенилкетонурией (ФА без диетического контроля >20mg/dl)
  • умеренной фенилкетонурией (ФА без диетического контроля 10-20mg/dl) и
  • Умеренной гиперфенилаланинемией (ФА без диетического контроля 6-10mg/dl) старше 16 лет

• Оценке подвергался диетический контроль у женщин с PKU/HPA:

  • в пре- и
  • постконцепционном периодах

• Хорошим признавался контроль, если удавалось достичь:

  • стабилизации концентраций ФА в сыворотке крови в границах 2-6mg/dl в преконцепционном периоде и
  • сохранить такой уровень контроля в течение всей беременности, a особенно в I и II триместрах

• 10/50 беременностей наших пациенток были планированы

• диета с низким содержанием фенилаланина внедрена 3 месяца перед и ведена на протяжении всей беременности с целью сохранения уровня контроля в границах от 2,0 до 6,0mg/dl

• 1/10 беременностей закончились самопроизвольным выкидышем

• 9/10 беременностей закончились рождением здорового ребенка

• К сожалению 40/50 были беременностями непланированными: диета не соблюдалась в периоде пре- и посткоцепционном или была введена поздно

• 8/40 беременностей закончились самопроизвольным выкидышем

• а остальные 32/40 беременностей закончились рождением 24/33 (72,7%) с синдромом материнской ФКУ.

Результаты

Восемь беременных возобновили диету поздно (6-28 нелдели), уровни ФА заранее не контролировались, а при поступлении на учет значительно превышали нормальные. Введденная даже в этом периоде терапия у четырех из десяти пациенток с ФКУ способствовала рождению 5 (15, 79%) клинически здоровых детей.

Пациентка К.К., 17 лет

- диагностировано ФКУ в скрининге новорожденнных

- под опекой Метаболического Центра от момента установления диагноза

- диетическое лечение внедрено в соответствующем периоде, но ...

- в подростковом возрасте становилось все более либеральным, контрольные концентрации ФА были очень высокими

- оценка интеллектуального развития на нижней границы возрастой нормы

- недостаточно добросовестное сотрудничество со стороны родителей, отсутствие акцептации болезни окружающими.

Появилась в Клинике на 12 неделе беременности, концетрация ФА, определенная в этом периоде - 20,5мг%. Немедленно при содействии с мужем пациетки внедрено ригористическую диету, что позволило получить метаболический эффект.

K.K. родила дочь без признаков синдрома материнской PKU, но остается под постоянным наблюдением по поводу синдрома ADHD.

Пациентка Б.Г., 30 лет

Сдиагнозирована в периоде новорожденности при помощи пилотажного скрининга, проводимого Институтом Матери и Ребенка в Варшаве до 1985 года. Лечение внедрено от момента установления диагноза – перед окончанием 3 месяца жизни

В нашем наблюдении от 03.08.1993 года

Из анамнеза:

берем. I. самопроизвольный аборт

берем. II, ребенок с синдромом материнской фенилкетонурии - микроцефалией

берем. III, ребенок с синдромом материнской фенилкетонурии - микроцефалией

берем. IV, самопроизвольный аборт

От 1999 года у пациентки наблюдаются невро-вегетативные нарушения, депрессия, в связи с чем остаётся в постоянном неврологическом и психиатрическом лечении

берем. V, явилась на 6 неделе.

Профилактика материнской ФКУ– это наша ответственность

• ВОПРОСЫ:

• Существуют методы лечения?

• Каковы прогнозы?

• Как предотвратить эту катастрофу?

• ОТВЕТЫ:

• Учитывая значительную степень повреждения плодов женщин с гиперфенилаланинемией профилактически должны быть применены:

• ригористическая диета с низким содержанием ФА

• планирование семьи

• РИГОРИСТИЧЕСКАЯ диета у беременной женщины - начать надо раньше, трудно переводить взрослую женщину на диету, которая по своей строгости напоминает таковую у младенцев

• Молодые женщины, способные к деторождению, должны постоянно соблюдать диету

• Строгое соблюдение диеты как минимум 3 месяца до зачатия

• Переход на ригористическую диету в 1 триместре вызывает больший дискомфорт, чем плавная смена диеты до зачатия

• „обыкновенные” проблемы больного человека значительно обостряются

Недостаток однозначных лечебных рекомендаций для взрослых

• „Исчезание” пациентов после окончания 18 года жизни

• Проблема остеопороза при длительной диете

• Низкий уровень акцептации („compliance”) у подростков и взрослых обусловлен чрезвычайной обременительностью лечения

• Правильно лечится менее, чем 20% взрослых больных, в следствие чего огромной проблемой становится материнская фенилкетонурия

Вывод:

Все женщины с ФКУ должны продолжать диету так долго, как это только возможно - значительно проще преобразовать либерализированную диету на более рестрикционную, чем внезапно возвращаться к ней в короткое время.

Соблюдение всех врачебных предписаний – это самый лучший подарок, который будущая мама может дать своему ребенку.

Диета при фенилкетонурии должна быть диетой на всю жизнь. Это наш долг и ответственность перед обществом