Что такое фенилкетонурия (ФКУ)
Методические рекомендации по диагностике и лечению ФКУ любезно предоставлены специалистами Краковского детского госпиталя
Фенилкетонурия (ФКУ) – это врожденное генетически обусловленное нарушение метаболизма незаменимой аминокислоты фенилаланина (ФА), которая поступает в организм с пищевым белком, в тирозин (ТР). В нашей стране частота этого заболевания невелика: один больной ребенок приходится на пять-шесть тысяч здоровых новорожденных. Причиной заболевания является мутация в гене гидроксилазы фенилаланина (ген ФАГ). В организме больного ребенка происходит накопление избыточного количества фенилаланина в периферической крови, а следовательно, и в ценральной нервной системе (ЦНС). Избыток фенилаланина оказывает тяжелое токсическое действие на организм ребенка. При отсутствии своевременной ранней диагностики это неотвратимо ведет к тяжелому умственному и физическому недоразвитию, являясь причиной ранней детской инвалидности.
Согласно данным Министерства здравоохранения Украины за 2000 год, содержание одного больного с фенилкетонурией, начиная от периода новорожденности до 15 года жизни при полном диетическом лечении, достигает суммы 150 000 долларов США. Расходы государсва на содержание ребенка-инвалида без учёта расходов на скриниговые программы и диетическое лечение составляют около 11 000 гривен. Благодаря эффективному скринингу, а также своевременному внедрению лечения в большинсте случаев становится возможным предупреждение появления неврологических и психиатрических нарушений, что в результате способствует нормальному физическому и психическому развитию больных с ФКУ, а в будущем рождению у них здорового потомства.
Больной ребенок с фенилкетонурией может родиться только в той семье, где оба родителя являются носителями гена ФКУ. Определить носительство гена ФКУ у родительской пары возможно при генетическом обследовании на гетерозиготное носительство, проводимое в медико-генетических центрах. Если в семье уже есть больной ребенок с ФКУ, носительство гена ФКУ у родителей очевидно. Однако даже если оба родителя являются носителями гена ФКУ, их дети не обязательно будут больны. Если принять за 100% всех детей, которые гипотетически могут родиться в данной семье, можно говорить о следующем риске возникновения заболевания ФКУ:
- риск рождения больных детей с ФКУ составляет 25%;
- риск рождения детей, являющихся, подобно их родителям, носителями гена ФКУ составляет 50%;
- в остальных 25% случаев родятся здоровые дети
Известно, что частота носительства мутантного гена ФКУ среди населения Украины составляет 2 —3%. Частота заболевания примерно 1:7000.
Ребенок с ФКУ рождается без каких-либо проявлений заболевания. Однако с началом кормления, при поступлении в организм белка грудного молока или его заменителей возникают первые симптомы, трудно распознаваемые не только родителями, но и педиатрами.
Так, в периоде новорожденности до начала лечения у ребенка с ФКУ возможны такие признаки заболевания: необоснованная вялость или беспокойство; обращают на себя внимание рассеянный, блуждающий взгляд, отсутствие улыбки, слабое двигательное оживление. К 6 месяцам у него выявляется задержка психомоторного развития: он перестает активно реагировать на происходящее; утрачивает способность узнавать мать; не переворачивается на живот; не пытается сесть.
Во втором полугодии жизни родители уже не могут не заметить непонимание речи взрослого, неумение выражать голосом и мимикой ребенка свои переживания. У детей старше трех лет нарастают умственная отсталость, возбудимость, повышенная утомляемость; нарушается поведение, что проявляется в расторможенности, психотических расстройствах.
Часто у нелеченых больных фенилкетонурией моча имеет своеобразный «мышиный» запах. Иногда возникают судорожные приступы различной степени выраженности; экзематозные изменения на коже.
Диагностика фенилкетонурии
Из многочисленных наследственных заболеваний обмена веществ (а их насчитывается не менее 700) фенилкетонурия - самое «благоприятное», поскольку при ранней диагностике возможна полная реабилитация больного и его полноценная адаптация к социальной жизни, чего нельзя достигнуть при многих других видах наследственной патологии. К сегодняшнему дню вопрос ранней диагностики у новорожденных заболевания ФКУ решен. В течение последних лет отшлифовывалась методика массового обследования (скрининга) всех новорожденных в нашей стране по выявлению заболевания фенилкетонурией. Приказом Министерства охраны здоровья организовано обеспечение массового скрининга новорожденных на фенилкетонурию на всей территории Украины.
Скрининг-тест производится не раньше чем на 3 сутки (72 часа) после рождения ребенка. При обнаружении у ребёнка повышенного уровня фенилаланина (гиперфенилаланемии) скриниговая лаборатория согласовывает тактику в отношении каждого пациента с ведущим врачом-генетиком.
При уровне ФА в скриниге:
- 3-8мг% - родителей или опекунов информируют о необходимости выполнения контрольного исследования (колориметрическим методом). Если в котрольном исследовании уровень ФА выше 2мг%, то необходимо оповестить родителей/опекунов и пригласить в письменной форме в специализированный диагностический лечебный центр;
- выше 8мг% - необходимо оповестить родителей/опекунов о результате скринигового теста и пригласить в письменной форме в специализированный диагностический лечебный центр.
Во время первого визита врач-специалист (чаще всего педиатр или генетик) обязан предоставить родителям/опекунам исчерпывающую информацию относительно предполагаемого заболевания, его причин и возможностей лечения.
В связи с существованием ряда причин появления гиперфенилаланемии (фенилкетонурия, нетипичные формы фенилкетонурии и тирозенемия), необходимо провести дифференциальную диагностику. Если подтвердится дефицит гидроксилазы фенилаланина (фенилкетонурия), применяется диетотерапия. В случае, если причиной окажется нарушение обмена веществ иного рода, будут избраны иные методы лечения.
Типы фенилкетонурии
Классическая фенилкетонурия –phe > 1200 μмол/л (20 мг%)
Умеренная фенилкетонурия – phe – 900 -1200 μмол/л (15 - 20 мг%)
Мягкая фенилкетонурия – phe –600–900 μмол/л (10-15мг%)
Мягкая гиперфенилаланинемия (gray zone) - phe – 360 – 600 μмол/л (6 - 10мг%)
Мягкая гиперфенилаланинемия- не нуждающаяся в лечении – phe – 120 – 360 μмол/л (2 - 6мг%)
(NIH PKU Conference report: State of the science and future research needs. Feb.22-23.2012)
Злокачественная гиперфенилаланинемия – недостаточность тетpагидpобиоптеpина (BH4)
Дефицит гидроксилазы фенилаланина (PAH)
- фенилаланин ≤ 7 мг% (6 мг%) не нуждается в лечении – наблюдение!
- фенилаланин > 7 мг% (6 мг%) – низкофенилаланиновая диета
Дефицит BH4 (злокачесивенная ФКУ) - фармакологическое лечение.
Клинические появления злокачественной фенилкетонурии:
- тяжелые и быстро прогрессирующие неврологические нарушения (несмотрия на нормальный уровень ФА в крови вследстве диетотерапии)
- гипотония
- спастический синдром
- атаксия
- нарушение глотания
- беспокойство
- прогрессирующая умственная отсталость
- тяжело купирующиеся приступы судорог – наиболее характерные (до 3 мес. жизни признаки заболевания могут отсутствовать)
- уровни фенилаланина нехарактерные ( высокие – как в классической ФКУ или низкие - как в мягкой гиперфенилаланинемии).
Прогрессирующее повреждение нервной системы при злокачественной фенилкетонурии может вести к смерти ребенка, если заболевание не будет обнаружено и не будет применено соответствующее лечение.
Также о дифференцированной диагностике читайте в статье Рекомендации по лечению фенилкетонурии в Польше
Лечение фенилкетонурии
Лечение в фенилкетонурии состоит в ограничении поступления фенилаланина с естественными продуктами в питании ребенка. Это позволяет предупредить наступление тяжелых нарушений ЦНС и обеспечить нормальное интеллектуальное развитие. Показанием к началу диеты с низким содержанием фенилаланина является определение концентрации ФА в сыворотке крови >7-8мг% (согласно рекомендациям польских и немецких центров). Некоторые центры (английские и Европейской Федерации) рекомендуют начать лечение при концентрации фенилаланина >6,6мг%.
Единственным эффективным методом лечения больных ФКУ является специализированная диетотерапия с момента установления диагноза.
Диета при фенилкетонурии - это:
- Уменьшение дозы фенилаланина согласно индивидуальной толерантности к фенилаланину, что означает уменьшение дозы натурального белка в суточном рационе
- Обеспечение соответствующей для нормального развития дозы белка (дополнительный белок без фенилаланина) из продуктов лечебного питания ФКУ
- Обеспечение соответствующей дозы энергии с использованием специальных низкобелковых продуктов
- Обеспечение соответствующей дозы витамин, макро- и микроэлементов – главным образом из препаратов ФКУ и других источников.
Аминокислотные смеси
У пациентов с ФКУ количество потребляемого белка из натуральных продуктов не может превысить установленной нормы. В связи с этим у маленьких детей и у старших преобладающая часть потребности в белке, т.е. около 80%, должно быть погашено смесями, не содержащими фенилаланин, обогащёнными минеральными ингредиентами.
Суточное потребление фенилаланина из пищевых продуктов должно быть ограничено до такого количества, чтобы контролируемый уровень концентрации фенилаланина в сыворотке крови не превышал „безопасного для ЦНС” уровня, т.е. 2-4мг/дл, это и есть индивидуальная суточная толерантность фенилаланина. С целью полного удовлетворения потребностей ребёнка с фенилкетонурией, и поддержания на допустимом уровне употребляемого из продуктов натурального белка и фенилаланина следует все пищевые продукты отмерять и взвешивать, а также выбирать продукты с самым низким содержанием фенилаланина.
Лечебные аминокислотные смеси и препараты для больных ФКУ
Подробнее о методике расчета и коррекции диеты читайте в разделе Диета.
Специальная диета с низким содержанием фенилаланина обычно предотвращает неблагоприятные эффекты, сопровождающие это заболевание. Чем дольше ребенок находится на диете, тем лучше его интеллектуальное развитие. При неадекватном расширении или отмене диеты в подростковом возрасте негативное действие фенилаланина на организм не прекращается. Интоксикация может привести к снижению обучаемости, поведенческим проблемам, вплоть до возникновения психических расстройств. Поэтому в некоторых городах Украины, России и зарубежом принято соблюдение диеты до 18-летнего возраста. Последние европейские и американские наблюдения говорят о том, что в случае классической и некоторых других формы ФКУ желательно пожизненное соблюдение диеты.
Особенно важно знать, что девушки, вступающие в детородный возраст, должны придерживаться диеты до и во время беременности. При несоблюдении женщиной с ФКУ специфической диеты во время беременности у ребёнка возникают следующие пороки развития:
- в 92% случаев - умственная отсталость
- в 73% случаев - микроцефалия
- в 12% случаев - врождённые пороки сердца
- в 40% случаев - низкая масса тела при рождении
Если женщина с фенилкетонурией как минимум за 2 месяца до беременности и во время беременности придерживается диеты и уровень ФА не ревышает 4 мг%, ребенок родится здоровым.
Читайте так же: Как жить с фенилкетонурией